A negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo por planos de saúde é extremamente comum. Geralmente, Tal negativa vai na contramão do objeto da contratação de um plano de saúde: garantia de atendimento médico integral sem necessidade de pagamento dos altos custos relacionados à atividade médica/hospitalar. Tem-se, ainda, que a negativa de plano de saúde não deve inviabilizar ou dificultar o tratamento prescrito pelo médico, sob pena de colocar em risco à vida ou a integridade física de seus beneficiários. 

Ocorre que, muitas vezes, o Estado, através do Sistema Único de Saúde (“SUS”), assim como os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentam negativa integral ou parcial ao tratamento medicamentoso indicado expressamente pelo médico, repassando os custos, indevidamente, ao consumidor. 

Na maioria das vezes, a justificativa dada para a negativa de cobertura é que o procedimento prescrito pelo médico não se encontra no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”). 

Ocorre que, havendo expressa indicação médica, a negativa é considerada abusiva, sendo revisada frequentemente pelo Poder Judiciário. 

Diante da recorrência de processos relacionados à este tema, em 2012 e 2013, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou duas súmulas relacionadas à ilegalidade da negativa de tratamentos e procedimentos: